Tiers payant : éclairages

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Tiers payant : éclairages

 

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant désigne le dispositif qui dispense le patient d’avancer les frais médicaux pris en charge par son Assurance maladie lors de sa consultation chez le médecin.Le tiers payant est déjà largement mis en place dans les laboratoires biologiques et les pharmacies sur présentation de la carte Vitale.

Les pharmaciens sont en droit de ne pas appliquer le tiers payant aux clients qui refusent les médicaments génériques.Mais un malade peut en bénéficier dans le cadre d’une prescription par le pharmacien de médicaments remboursés par la Sécurité sociale.

Ne pas confondre tiers payant intégral et tiers payant partiel

Le tiers payant intégral permet au patient de ne régler aucun frais.Dans le cas du tiers payant partiel, le patient doit s’acquitter de la part non prise en charge par l’Assurance maladie, c’est-à-dire le ticket modérateur. Il varie en fonction des frais engagés et du niveau de protection de la complémentaire santé du patient.

Participation forfaitaire et franchise médicale ne font pas partie du ticket modérateur.

Qui bénéficie aujourd’hui du tiers payant ?

Jusqu’en 2016, le système du tiers payant concernait essentiellement les patients à faibles ressources et/ou les actes médicaux les plus coûteux.Au 1er janvier 2017, dans le cadre de la loi de modernisation du système de santé français, la généralisation du tiers payant pour la part de l’Assurance maladie a progressé : il devient un droit pour les femmes enceintes et pour les malades atteints d’une affection de longue durée (ALD), soit les patients couverts à 100 % par la Sécurité Sociale.

En résumé, le tiers payant s’applique aujourd’hui de droit pour les personnes :

  • atteintes d’une ALD ;
  • enceintes ;
  • bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ;
  • bénéficiaires de l’Aide médicale de l’État (AME)
  • bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (ACS) ;
  • victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé ;
  • hospitalisées dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie ;
  • mineures de plus de 15 ans et consultant un professionnel de santé dans la cadre de la contraception.

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Pour l’ensemble des autres assurés, le tiers payant peut être proposé, mais il n’est pas une obligation. Le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2018 a en effet repoussé le projet de généralisation qui devait initialement rendre son application obligatoire pour tous au 30 novembre 2017.

Pour bénéficier du tiers payant, il est nécessaire de présenter une carte vitale à jour ou une attestation d’ouverture des droits à la Sécurité sociale et de suivre le parcours de soin impliquant déclaration et consultation du médecin traitant.

 

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